様式第３号（第２条関係）
（表）
煙火消費計画書
消　　　　費　　　　の　　　　方　　　　法	煙火の種類及び消費の順序	月　日	煙火の種類

時間									
		.	時　分から
時　分まで									
		.	時　分から
時　分まで									
		.	時　分から
時　分まで									
		.	時　分から
時　分まで									
		合　　　　　　　　計									
	※
消費許可日が雨
天の場合の措置	１　順延（　　月　　日又は　　月　　日）
２　延期（　　月　　日又は　　月　　日）
３　中止	
	消費場所における煙火の
管理及び収納容器		
	煙火の製造業者の
氏名又は名称		
消費に従事する者の氏名	区分	氏　　　　　　　　　名	保安手帳等の番号	
	責　任　者		　　　 ―　	
	その他の

従事者		　　　 ―　	
			　　　 ―　	
			　　　 ―　	
			　　　 ―　	
			　　　 ―　	
			　　　 ―　	
			　　　 ―　	

(裏)
煙火消費場所付近の見取図
　	
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦型とすること。
　２　※印の欄は、該当する数字及び保(保安手帳)又は従(従事者証)を○で囲むこと。
　３　煙火消費場所の見取図は、消費場所から煙火置場、住居、建物等までの距離及び立入禁止区域の明示並びに見張り人等の配置を記載すること。