様式第５号（第４条関係）
第　　    　号　
年　　月　　日　
煙火消費許可証

駿東伊豆消防組合管理者　　　　 　印　

を受けた者
消費の許可	住　　　所		
	氏　　名
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		
煙火の種類

及び数量	打揚げ煙火	
	号玉　個	号玉　個	号玉　個	号玉　個	号玉　個	号玉　個	号玉　個	号玉　個	
	仕掛煙火	噴出し	
	枠物台	縄物台	立物台		㌘
個	㌘
個	㌘
個		
消費の目的		
消費の日時	年　　月　　日　　時から　　時まで
(延期する場合　　年　　月　　日　　時から　　時まで)	
消費場所		
消費場所の
責任者の氏名		
許可条件	消防法第22条の規定による火災警報が発せられているときは、消費してはならない。	
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦型とすること。
　２　この許可証は、消費する際消費場所において所持していなければならない。
　３　この許可証は、消費の目的を達成したとき又は消費の目的を失ったときは、返納しなければならない。