様式第５号（第３条関係）　（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

工事請負変更契約書

収　　入

印　　紙	

　　１　工事名 　　

　　２　工　事　箇　所　　　

　　　　　　　　年　　月　　日締結した上記工事の請負契約の条件中、下記の点について、
変更契約を締結する。

記

　　１　原請負代金額に対する　
千	
百	
十	
万	
千	
百	
十	
壱	
増額
減額	

増減額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
　　　　増減額
百	
十	
万	
千	
百	
十	
壱	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　

　　２　工期　　　　　原工期　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　変更工期　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　　３　図面及び仕様書　　
　　
　　　　この契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印の上、各自１通
を保有する。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　静岡県沼津市寿町２番10号
発注者　　　　　　　　　　駿東伊豆消防組合管理者　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　
　　　　　　　　　　受注者　　　商号又は名称　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞