様式第４号（第２条関係）
確認書

　　　煙火消費場所の使用について、下記のとおり所有者(管理者)の同意を得ました。
記
　場　所　　　　　　　　市・町　　　　　　　　字　　　　　　　　番地又は地先
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　から
　日　時
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　まで

　所有者又は管理者
　　住　所
　　氏　名

主催者又は申請者　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名