様式第３号（第10条関係）

育児短時間勤務計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出年月日　　　　年　　月　　日
　（任命権者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　
所　属　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　職　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　  
　
駿東伊豆消防組合職員の育児休業等に関する条例第10条第６号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認を請求する予定ですので、育児短時間勤務の計画について次のとおり提出します。
　なお、記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。	
１　 請求に係る子	
子　の　氏　名		生年月日	年 　月 　日生	
２　 請求者の計画	
請　求　期　間	年　 月 　日から　　年 　月 　日まで	
再度の請求予定期間	年　 月　 日から　　年　 月 　日まで	
３　 備　　　　　考		
（注）
１　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に（変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく）提出するものとする。
２　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入すること。
３　子の出生前に提出する場合は、「１　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
４　変更の届出の場合は、１及び２の記載事項のうち変更する箇所のみ記入すること。