様式第５号（第15条関係）

　
（任命権者）
　　　　　　　　　様
　下記のとおり部分休業の承認を請求します。
	請求年月日　　　　年　　月　　日

請求者　　所属　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

１	請求に係る子	氏名		
		続柄等		
		生年月日	　　　年　　月　　日生	
２
	請求期間
及び時間	　　期　　　　　　　　　　　間	　　時　　　　間	
		　年　 月 　日から
　年　 月 　日まで	□ 毎日
□ その他（　）	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
		　年　 月 　日から
　年　 月 　日まで	□ 毎日
□ その他（　）	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
３	備考		

（注）
１　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等）を添付すること（写しでも可）。
２　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
３　該当する□にはレ印を記入すること。
※任命権者記入欄
受理年月日	　　　　年　　　月　　　日	□ 承　認　　□ 不承認	
決裁年月日	　　　　年　　　月　　　日	職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
決裁欄								

　（裏　面）
　　所属　　　　　　　　　　　　　　職　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
総務課	所属	日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	備考	
課長	課長補佐	係長	係						午前	午後			
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
								年
／	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分