様式第2号(第5条、第13条、第16条関係)

養育状況変更届

年　　月　　日届出

　(任命権者)
　　　　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出	
ます。

1　届出の事由
　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった。
　　□　同居しなくなった。　□　負傷・疾病　□　託児できるようになった。
　　□　その他(　　　　)
　□　育児休業等に係る子が死亡した。
　□　育児休業等に係る子と離縁した。　　　　　　　　　　　　　
　□　育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された。
　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。
　□　育児休業等に係る子についての民法第817条の2第1項の規定による請求に係る民事審判事件が終了した。
　□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置が解除された。
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日
　　　　　年　　月　　日	
　(注)　該当する□にはレ印を記入すること。