様式第４号（第12条関係）

（任命権者）
　　　　　　　　　様	請求年月日

請求者　　	　　　　年　　月　　日　

所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
下記のとおりを請求します。		
１	請求に係る子	氏 名		
		続 柄 等		
		生 年 月 日	　　年　　月　　日生	
２	請求の内容	□　育児短時間勤務の承認　　　□　育児短時間勤務の期間の延長	
		□　再度の育児短時間勤務の承認
（再度の育児短時間勤務が必要な事情を記入）	
			
３	請求期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
４

	勤務の形態

	　　週　　時間　　分勤務
（育児休業法第10条第１項の勤務の形態）	
	勤務の日及び
時間帯	月（　　 ：　　 ～　　 ：　　 ）　　火（　　 ：　　 ～　　 ：　　 ）
水（　　 ：　　 ～　　 ：　　 ）　　木（　　 ：　　 ～　　 ：　　 ）
金（　　 ：　　 ～　　 ：　　 ）	
５

	既に育児短時間勤務をした期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
		　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
６	備考		
　（注）
　　１　この請求書（育児短時間勤務の期間の延長に係るものを除く。）には、請求に係る子の
氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子
縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相
談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等）を添付すること（写しでも可）。

２　子の出生前に請求する場合は、「３　請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし、「１請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行うこと。
３　「６　備考」欄には、(ア)請求に係る子以外に小学校就学前の子を養育する場合、その
氏名、請求者との続柄等及び生年月日、(イ)請求に係る子が養子の場合においては、養子
縁組の効力が生じた日、(ウ)請求に係る子以外の子について現に育児短時間勤務の承認を
受けている場合においては、その旨並びに当該承認に係る氏名及び当該承認の請求に係る
期間等について記入すること。
４　該当する□にはレ印を記入すること。