様式第３号（第８条関係）

課（決裁　　年　　月　　日）	総　務　課（決裁　年　月　日）	
管理者	消防長	部長	課長	課長
補佐	係長	係	課長	課長
補佐	係長	係	

　用務
　　　年　月　日発令にかかる
　　 赴　任　旅　費	　出発地　　　　　　　　　都道
　　　　　　　　　　　　　府県
　　　　　　　　　　　　　　　
　到着地	（旅行期間）
　　 年
　月　　日　　　時　　分から
　月　　日　　　時　　分まで	
円
　　　　　
旅費　精算(請求)額　　　　　
追給・返納額　　　　　		駿東伊豆消防組合会計管理者様
年　　月　　日
　下記の金額を領収しました。	
	金額	百	拾	万	千	百	拾	円		
			
　旅行受命者旅費請求者
職名　氏名（住（居）所　氏名）	職種
級	運賃等	日当等	扶養親族
移転料	旅費
支給額	領収印	
	職
級	円	円	円	円		
（内　訳）	
区　　　　　　　間

	距　　離	運　　賃	急行料金		金　　　　額	
・	㎞	円	円	円	円	
・						
・						
・						
運　賃　等　合　計					円	
	
日当	日	円		　　　　扶　養　親　族　移　転　料　　　　	
宿泊料	夜	円		区分	12歳以上	 6歳以上
12歳未満	６歳未満	計	
移転料	㎞	円		人員	人	人	人	人	
着後手当	日	円		運賃等	円	円	円	円	
	夜	円		日当	円	円	円	円	
日当等合計		円		宿泊料	円	円	円	円	
		着後手当	円	円	円	円	
日程概要							
							
		合計	円	円	円	円