様式第５号（第11条関係）　
（表面）
制限付一般競争入札事後審査資料提出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　
（宛先）駿東伊豆消防組合管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者役職氏名　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記の制限付一般競争入札について、事後審査資料を提出します。

記
　　
　　１　入札番号　　　第５号
　　２　件名　　　　田方消防訓練場庁舎解体工事
　　３　入札参加資格（個別事項）
　　　⑴　企業に関する事項
企業の許可・登録等		
施行実績	契約名		
	発注機関名		
	施行箇所等		
	契約金額		
	契約期間		
	契約概要	

（裏面）
　　　⑵　配置予定技術者に関する事項
配置予定技術者名		
最終学歴		
法令による免許		
施行実績	工事（業務）名		
	発注機関名		
	工事（業務）箇所		
	契約金額		
	契約期間		
	従事役職		
	工事（業務）内容	
	
現在従事している
工事（業務）名等		

配置予定技術者名		
最終学歴		
法令による免許		
施行実績	工事（業務）名		
	発注機関名		
	工事（業務）箇所		
	契約金額		
	契約期間		
	従事役職		
	工事（業務）内容	
	
現在従事している
工事（業務）名等		
資格要件として求められている場合に記載し、提出してください。
資格要件として求められていないものについては記載不要です。